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1、行政复议申请书 申请人： ，××××年××月××日出生，性别： ，住址： ，联系方式： 。

2、（申请人为法人或者其他组织的，须写明法人或者其他组织的名称、地址、法定代表人或者负责人及其职务和联系方式等） 委托代理人： ，性别： ，工作单位： ，职业： ，联系方式： 。

3、 被申请人： ，地址： ，法定代表人： ，职务： 。

4、 行政复议请求： 。

5、 事实和理由： 此致（行政复议机关）申请人： （签字或者盖章） ××××年××月××日。

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